CONTOH SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

 

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1.    Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                                          : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir                               : ............................................................................
Status Keluarga dengan jemaah    
meninggal dunia                                        : ............................................................................
Alamat (sesuai KTP / SIM )                      : ............................................................................
                                                                     ............................................................................
                                                                     ............................................................................

2.    Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                                          : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir                               : ............................................................................
Status Keluarga dengan jemaah    
meninggal dunia                                        : ............................................................................
Alamat (sesuai KTP / SIM )                      : ............................................................................
                                                                     ............................................................................
                                                                     ............................................................................

3.    Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                                          : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir                               : ............................................................................
Status Keluarga dengan jemaah    
meninggal dunia                                        : ............................................................................
Alamat (sesuai KTP / SIM )                      : ............................................................................
                                                                     ............................................................................
                                                                     ............................................................................

4.    Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                                          : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir                               : ............................................................................
Status Keluarga dengan jemaah    
meninggal dunia                                        : ............................................................................
Alamat (sesuai KTP / SIM )                      : ............................................................................
                                                                     ............................................................................
                                                                     ............................................................................

Dst (Suami, istri, ayah, ibu, anak kandung atau saudara kandung)
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama                                                   : ............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir                        : ............................................................................
Status Keluarga dengan jemaah         
meninggal dunia                                 : ............................................................................
Alamat (sesuai KTP / SIM )               : ............................................................................                                                                                                                           ............................................................................
                                                              ............................................................................
Nama Ayah                                         : ............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk Menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia atas nama..............................................................nomor porsi ............................................................ dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ................... H / ...................M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo,        ............................20.........

Penerima kuasa,                                                           Pemberi kuasa,

 

Tanda tangan di atas materai
               Rp. 6.000,-

 

................................                                                1. .....................................

 

Tanda tangan di atas materai
               Rp. 6.000,-

 

................................                                                2. .....................................

 

Tanda tangan di atas materai
               Rp. 6.000,-

 

................................                                                3. .....................................

 

Tanda tangan di atas materai
               Rp. 6.000,-

 

................................                                                4. .....................................

 

Mengetahui,

 Ketua RT                                                                                                       Ketua RW

 

 

 

..................................                                                                                   ..................................

 

 

Lurah, Kelurahan ..............................                               Camat, Kecamatan ..............................

 

 

 

..................................                                                          ..................................